Formularz zgłoszeniowy

Po wypełnieniu formularza, wypełniona karta zgłoszeniowa zostanie wysłana do organizatora rozgrywek Stowarzyszenia Blask. Otrzymasz również link do pobrania wypełnionej karty.

Do zakończenia procesu zgłoszenia, niezbędne jest wydrukowanie i podpisanie załączonego formularza zgłoszeniowego i przesłanie zdjęcia na adres: zapisy@brzask.org.pl.

Zgłoszenie prosimy potwierdzić telefonicznie na numer: 781-144-144 lub 721144144.

Formularz zgłoszeń w wersji pdf do wydruku – pobierz.

NAZWA DRUŻYNY [wymagane]

IMIĘ I NAZWISKO ZGŁASZAJĄCEGO [wymagane]

NAZWA KLUBU, FIRMY, SZKOŁY, INSTYTUCJI (pole nieobowiązkowe)

ADRES OSOBY LUB INSTYTUCJI, FIRMY ZGŁASZAJĄCEJ [wymagane]

NUMER PESEL LUB NUMER NIP

SERIA I NUMER DOWODU

ADRES EMAIL TRENERA, NAUCZYCIELA, OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ [wymagane]

POWTÓRZ ADRES EMAIL TRENERA, NAUCZYCIELA, OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ [wymagane]

NUMER TELEFONU KONTAKTOWEGO [wymagane]

NAZWA ROZGRYWEK (ligi, turnieju) [wymagane]

DYSCYPLINA, ROCZNIK, PŁEĆ

OPIEKUN 1

OPIEKUN 2

OPIEKUN 3

UCZESTNIK 1

UCZESTNIK 2

UCZESTNIK 3

UCZESTNIK 4

UCZESTNIK 5

UCZESTNIK 6

UCZESTNIK 7

UCZESTNIK 8

UCZESTNIK 9

UCZESTNIK 10

UCZESTNIK 11

UCZESTNIK 12

UCZESTNIK 13

UCZESTNIK 14

UCZESTNIK 15

UCZESTNIK 16

UCZESTNIK 17

UCZESTNIK 18

UCZESTNIK 19

UCZESTNIK 20

Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem i systemem rozgrywek i w pełni go akceptuję. Zostałem poinformowany, że organizator nie ponosi odpowiedzialności cywilnej za kontuzje i inne szkody powstały w trakcie rozgrywek i nie zapewnia obsługi medycznej. [wymagane]

Dobrowolnie, bez przymusu zobowiązuję się do przekazania darowizny na rzecz Stowarzyszenia Brzask . Darowiznę przekażę na rachunek bankowy nr 16 1090 1694 0000 0001 3254 8531 na cele działalności statutowej. Przekazana darowizna jest dobrowolna i nie jest opłatą za udział w imprezie, turnieju.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Stowarzyszenie Brzask z siedzibą w Warszawie, ul. Umińskiego 12, moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszenia oraz zdjęć z wizerunkiem dzieci wykonanych w trakcie imprezy. [wymagane]

Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji reklamowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 roku o świadczenie usług drogą elektroniczną (Dz.U.2017.1219 t.j.) na podany w karcie zgłoszeniowej adres e-mail na temat usług oferowanych przez Stowarzyszenie Brzask z siedzibą przy ul. Umińskiego 12, 03-984 Warszawa. Zgoda jest dobrowolna i może być w każdej chwili wycofana.

Oświadczam, że wszystkie zgłoszone dzieci, uczniowie, osoby do rozgrywek, imprez organizowanych przez Stowarzyszenie Brzask nie mają przeciwwskazań do udziału w organizowanej imprezie, są zdolne do wykonywania ćwiczeń fizycznych w ciągu ostatnich 14 dni nie chorowały na covid 19, nie miały kontaktu z osobą chorą na covid 19, nie miały gorączki powyżej 38C. [wymagane]

Oświadczam, że uzyskałem zgodę na przetwarzanie danych od rodziców, opiekunów prawnych lub zgłoszonych. Dane osobowe zostały udostępnione przez nich dobrowolnie. Zobowiązuję się do dostarczenia listy zawodników najpóźniej na 24 godziny przed zawodami. [wymagane]